Ребёнок уже прекрасно писает на горшок, но как только хочет какать он:

• просит подгузник или трусики

• уходит в другую комнату

• прячется за диваном или шторой

• отказывается садиться на горшок

• а если вы пытаетесь посадить, плачет, убегает или начинает терпеть.

Иногда мама без сил наблюдает характерную картину: ребёнок замер, напрягся, выпрямил ноги, сжал ягодицы, и всеми силами пытается не покакать.

До обучения горшку многие дети какают в подгузник именно в привычной для себя позе — стоя, присев, уединившись. Ребёнок много раз повторяет один и тот же сценарий, и он становится знакомым и предсказуемым и психологически безопасным.

Я условно разделяю развитие проблемы на несколько стадий. Это не медицинская классификация и не обязательная последовательность для каждого ребёнка, а удобная модель, которую я использую в работе: она помогает родителям увидеть, насколько далеко уже зашёл сценарий.

1️⃣ Стадия «Привычка»

Самый простой вариант. До горшка ребёнок какал стоя в подгузник, потом родители научили его писать на горшок, но дефекацию туда не перенесли. Получилось два параллельных навыка:

писать → горшок;

какать → стоя в подгузник.

Ребёнок не обязательно боится горшка. Не обязательно терпит. У него может быть совершенно нормальный мягкий стул. Он просто продолжает использовать старый, хорошо знакомый сценарий. И именно на этом этапе обычно проще всего начать менять привычку.

2️⃣ Стадия «Прячусь»

Теперь одного подгузника или положения стоя уже недостаточно. Ребёнок ищет определённые условия:

• за шторой;

• за диваном;

• в ванной;

• за дверью;

• в другой комнате.

Может запрещать маме заходить и смотреть.

То есть сценарий становится всё более конкретным: «Чтобы покакать, мне нужны вот такие условия».

3️⃣ Стадия «Терплю»

А вот здесь ситуация становится значительно сложнее.

Ребёнок чувствует позыв и начинает сознательно или автоматически удерживать стул.

Вы можете видеть, как он:

• напрягается;

• сжимает ягодицы;

• скрещивает или выпрямляет ноги;

• встаёт на носочки;

• замирает;

• говорит, что какать не хочет, хотя мама прекрасно видит обратное.

Почему так происходит?

Причины бывают разными. Однажды было больно какать. Был плотный стул. Родители слишком активно пытались посадить на горшок. Ребёнка напугал сам процесс. Или новый способ дефекации оказался настолько непривычным, что проще стало подавлять позыв, чем соглашаться на него.

Возникает опасный круг:

Было больно/страшно → ребёнок удержал позыв → стул задержался дольше → стал плотнее → какать стало ещё неприятнее → ребёнок начал терпеть ещё сильнее.

Удерживание стула — один из ключевых механизмов функционального запора у детей. Именно поэтому современные рекомендации рассматривают лечение детского запора комплексно, включая не только размягчение стула, но и поведенческую составляющую. 

Частота стула — это не единственный критерий проблемы. Если ребёнок регулярно подавляет позывы, боится дефекации или способен покакать только при определённых условиях, я бы не советовала ждать, пока ситуация станет тяжелее.

4️⃣ Стадия «Только во сне»

Это один из наиболее сложных вариантов, с которыми родители приходят ко мне.

Днём ребёнок настолько активно контролирует позыв и удерживает стул, что дефекация становится возможной только тогда, когда контроль снижается. Например, во время сна, то есть в состоянии глубокого расслабления.

Чем дольше существует хронический запор, тем больше времени иногда требуется, чтобы восстановить нормальный цикл дефекации. Именно поэтому современные рекомендации подчёркивают раннее распознавание и последовательное лечение функционального запора. 

Мама приходит к врачу. Врач назначает лечение. Стул действительно становится мягким. Но ребёнок продолжает:

• требовать подгузник;

• убегать от горшка;

• сжиматься при позыве;

• прятаться;

• бояться садиться;

• удерживать стул.

И у мамы возникает закономерный вопрос:

«Почему слабительное не решило проблему?»

Потому что здесь могут существовать две задачи одновременно.

Первая — медицинская: обеспечить регулярный мягкий безболезненный стул и при необходимости устранить каловые массы, которые уже накопились.

Вторая — поведенческая: помочь ребёнку перестать удерживать стул и освоить новый безопасный сценарий дефекации.

Это не взаимоисключающие подходы.

Более того, если врач назначил слабительное, самостоятельно отменять его только потому, что вы начали психологическую работу, не нужно. В рекомендациях ESPGHAN/NASPGHAN медикаментозная терапия функционального запора может продолжаться месяцами; во время обучения туалету её не рекомендуют прекращать до формирования навыка. 

Когда ко мне приходит мама с запросом «ребёнок не какает на горшок», моя задача не состоит в том, чтобы любой ценой усадить ребёнка на горшок. Потому что физически посадить ребёнка легко. А вот научить его спокойно расслабляться и какать сидя на горшке, совсем другая задача. Поэтому я работаю с этим вопросом комплексно:

1. Медицинская часть

Сохраняем назначения врача, корректируем питание, воду, режим стула. 

2. Поведенческая и психологическая работа

Параллельно мы разбираемся с тем, почему именно этот ребёнок удерживает стул или отказывается какать сидя на горшке.

Наша задача не заставить, нам нужно постепенно:

• снизить тревогу вокруг дефекации;
• убрать давление;
• разорвать связку «позыв = нужно терпеть»;
• cоздать ощущение безопасности;
• научить ребёнка распознавать сигналы своего тела;
• постепенно сформировать новый сценарий дефекации.

И здесь в работе я использую терапевтические сказки.

Через историю мы можем мягко знакомить ребёнка с альтернативным сценарием, проговаривать чувства и репетировать изменения без прямого давления.

Терапевтическая сказка не является волшебной таблеткой и сама по себе не лечит функциональный запор. Но в моей работе это один из инструментов, который помогает сделать новый сценарий для ребёнка понятным, знакомым и менее пугающим.

В большинстве таких историй есть конкретная причина, иногда это страх, иногда неприятный опыт, иногда функциональный запор, после которого ребёнок начинает бояться самого позыва, иногда закрепившаяся привычка.

И пока мы не понимаем почему ребёнок так делает, бессмысленно просто усиливать давление. Потому что наша задача не победить ребёнка. Наша задача убрать то, что мешает ему двигаться дальше.

Попробуйте ответить себе на несколько вопросов:

— Писает ли ребёнок на горшок, но отказывается туда какать?
 — Требует ли подгузник именно для дефекации?
 — Уходит ли обязательно в определённое место?
 — Начал ли прятаться?
 — Удерживает ли стул, когда чувствует позыв?
 — Сжимает ли ягодицы, выпрямляет ноги, убегает?
 — Бывает ли больно какать?
 — Может ли не какать несколько дней?
 — Появилось ли каломазание?
 — Бывает ли дефекация преимущественно или исключительно во сне?

Если вы ответили «да» хотя бы на часть этих вопросов, имеет смысл не просто обучать горшку, а разобраться, что поддерживает именно ваш сценарий.

Это не курс о том, как посадить ребёнка на горшок за три дня. Это пошаговая система для родителей детей, у которых дефекация уже стала отдельной проблемой.

• Когда ребёнок писает на горшок, но какает стоя.

• Когда требует подгузник.

• Когда прячется.

• Когда начинает терпеть.

• Когда боится какать.

Когда родители уже пробовали уговоры, наклейки, подарки, новый горшок, сиденье на унитаз, а проблема всё равно возвращается.

В тренинге я подробно объясняю:

• почему ребёнок так делает;

• что поддерживает этот сценарий;

• какие действия родителей могут случайно его закреплять;

• что делать на разных этапах проблемы;

• как мягко менять привычный способ дефекации;

• как использовать игры и терапевтические сказки;

• как выстраивать переход к горшку без давления и борьбы.

Вы получаете не набор общих советов «не давите и ждите», а понятный алгоритм действий.

Если ребёнок не просто какает стоя, а активно удерживает стул, может не какать несколько дней, испытывает сильный страх или у семьи уже было много безуспешных попыток, можно выбрать формат с сопровождением.

Потому что двум детям с внешне одинаковым запросом «не какает на горшок» могут понадобиться совершенно разные действия.

Один ребёнок просто держится за привычный сценарий. У другого был болезненный стул и сформировался страх. Третьего слишком активно высаживали.

Четвёртый настолько хорошо научился подавлять позыв, что работа уже идёт не столько вокруг горшка, сколько вокруг самого удерживания.

Поэтому в сопровождении мы адаптируем общий алгоритм под конкретного ребёнка и конкретную семью.